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关于做好全市贫困人员2018年门诊慢病补充保险相关工作的通知

日期: 2018-09-10 16:36:00      来源:

各县市区卫计局,武当山特区事务局,市直及驻市相关医疗机构,人保财险网上买彩票市分公司:

根据市人民政府办公室《关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的实施细则》(十政办发【201874号)文件精神,为进一步规范2018年贫困人口慢性病管理服务,现将有关事项明确如下:

一、扩面调标

(一)按照应保尽保的要求,将城镇医疗保险新增肺结核、苯丙酮尿症纳入补充医疗险的保障新病种,原有的精神病轻症、重症合并为一个病种;帕金森综合症、帕金森病合并为一个病种;将冠心病根据治疗情况分成为两类,2018年保障病种确认为32种。

(二)根据2017年赔付情况,调整部分病种月补偿限额标准;即:慢性中重度病毒性肝炎调整至350元,肝硬化调整至350元;冠状动脉粥样硬化性心脏病(搭桥术后1年内)调整至550元,精神病调整至150元,血友病调整至1500元,系统性红斑狼疮调整至300元,白血病调整至1500元;新增病种2种:肺结核病暂定50元,苯丙酮尿症暂定500元。其他病种不变(详见附表1)。

(三)慢病限额内免费取药,限额外85%核销。

二、定点定药

(一)定点:全市建制乡镇卫生院、政府举办的社区卫生服务中心以及二级以上公立医院内的医保定点医疗机构,部分具备条件的村卫生室可设立慢病补偿定点。网上买彩票市外暂不设立慢病定点医疗服务机构。贫困人员可以到本县内任意慢病定点医疗服务机构刷卡取药,也可以到市级定点医疗机构取药。定点医疗机构必须使用“银海系统”进行四位一体一站式结算

(二)定药:门诊慢性病在专科药品范围内用药,具体目录由市承保公司制订并纳入“银海系统”进行管理。慢性病用药不列入医疗机构药占比考核。

三、补偿流程

(一)线上定补

慢性病“一站式”结算系统上线后,慢病补偿原则上按照线上补偿进行,具体流程如下:承保机构每月按病种定额补偿标准划拨资金至患者账户,患者每月拿药直接在患者账户按实际发生金额扣划,所产生金额由定点医疗机构先行垫付,承办保险机构按月根据医疗机构报表拨付资金。患者需按月一次性领药,不得分次领取当月药品;当月未领的药品卡内资金结余不累计至下月;线上定补必须在限额内,超限系统不支持核销。

实际承保公司负责做好与医保系统对接,于101日前全面启动线上定补工作。

(二)线下补偿

以下情况无法实现线上补偿的,由患者所在乡镇卫生院或县市区指定的定点医疗机构进行线下审核补偿:

1、因病情需要使用超目录或市域内无药品的;

2、实际治疗费用超过慢病定补定额费用的;

3、因需要在非定点医疗机构取药、异地取药的;

4、需一次性取多月药品的;

5、其他报销比例未达到80%的。

县级负责制定线下结算具体流程及管理办法;

(三)市级承保公司和县市区加强联系,密切配合,总结完善慢病定补线下核销标准、流程及规则,统一标准后,逐步将线下审核转为线上自动取药,最终实现全部线上核销。

四、有关要求

一、明确县级职责。要进一步核清贫困人口慢病患者情况,在国家健康扶贫动态管理系统予以标注;要按照以收定支的办法,合理确定慢病定补人数。要加强慢病人员动态管理,每季度最后一个月集中认定、清理一次:做好医保和补充保险认定慢病患者的身份核查,避免出现重复享受政策等情况。要解决好乡镇卫生院慢病药品品种不足的问题,满足慢病患者基本需求;合理设定县域内定点医疗机构,让患者少跑路,提高拿药率;做好线上线下衔接工作,制订详细的门诊慢病管理办法,全面实现慢病门诊费用核销80%左右的工作目标。

二、做好信息沟通。承保公司和县市区要加强慢病运行情况监测,及时发现问题,迅速沟通解决。承保公司要对慢病纳入人数及资金使用情况做好分析,实行动态监控,适时掌握资金使用情况,及时发出预警,确保资金安全;要加强宣传,做好慢病刷卡核销的政策解释,让患者平稳度过转型期。

三、规范管理运行。各地及承保公司要加强对定点医疗机构管理,防止冒名顶替、虚开药品、重复享受政策等不规范行为;市级承保公司要加强对县市区的指导,密切观察线上线下核销、运行及统计分析,不断完善工作机制,确保2018年度门诊慢病核销顺利启动,平稳运行。市卫计委将对县市区门诊慢病管理工作不定期抽查,月度分析,年终集中评估通报。

四、建立资金预拨机制。承保公司要建立资金预拨制度,缓解医疗机构资金垫付压力。

 

 

                   网上买彩票市健康扶贫领导小组办公室

                       2018年9月5

 

 

 

 

 

附表1

2018年门诊慢病补充保险病种及限额

序号

慢性病名称

补偿标准(原)

定额补偿标准

1

慢性中重度病毒性肝炎

300/

350/

2

肝硬化

300/

350/

3

脑血管意外后遗症

250/

250/

4

冠心病

250/

250/

5

冠心病

(搭桥术后1年内)

250/

550/

6

慢性肺源性心脏病

250/

250/

7

糖尿病

150/

150/

8

高血压

150/

150/

9

风湿性心脏病

80/

80/

10

类风湿性关节炎

50/

50/

11

支气管哮喘

50/

50/

12

支气管扩张

50/

50/

13

慢性骨髓炎

50/

50/

14

强直性脊柱炎

50/

50/

15

慢性心衰

50/

50/

16

再生障碍性贫血

200/

200/

17

精神病

100/

150/

18

甲状腺功能亢进

50/

50/

19

慢阻肺(尘肺)

50/

50/

20

重症肌无力

50/

50/

21

地中海贫血

50/

50/

22

帕金森综合症

50/

50/

23

系统硬化症

50/

50/

24

原发性血小板减少症

50/

50/

25

恶性肿瘤

200/

200/

26

器官移植术后

300/

300/

27

白血病

100/

1500/

28

系统性红斑狼疮

100/

300/

29

血友病

400/

1500/

30

尿毒症

75/次,每月限定11次,药物250/月(二选一)

75

31

肺结核

50/月(暂定,运行三个月后正式确定)

32

苯丙酮尿症

500/月(暂定,运行三个月后正式确定)

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